MMSY Declaration Form

2 Declarant Details / घोषणाकर्ता का विवरण

Full Name / पूरा नाम *

Relation / रिश्ता * (to head of family)

Father / Mother / Spouse Name *

3 Address Details / पता विवरण

House No. / मकान नं *

Village / Town *

District / जिला *

4 Family Members / परिवार के सदस्य

0 / 8

5 Declaration / घोषणा

I hereby solemnly declare that:
If at any time, any information furnished in respect of the above declared family members and documents submitted by me are found to be false, incorrect or fake, then I shall be liable for any legal action against me as deemed fit by the SHA, along with cancellation of my entitlement under the scheme.

मैं एतद्द्वारा गंभीरता से घोषणा करता/करती हूं कि:
यदि किसी भी समय, उपरोक्त घोषित परिवार के सदस्यों के संबंध में मेरे द्वारा प्रस्तुत कोई भी जानकारी और दस्तावेज़ गलत या झूठे पाए जाते हैं, तो मैं SHA द्वारा उचित समझे गए किसी भी कानूनी कार्रवाई के लिए उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी।

I have read and accept the above declaration मैंने उपरोक्त घोषणा पढ़ ली है और स्वीकार करता/करती हूं *

MMSY Declaration Form

1 Verify Mobile Number / मोबाइल सत्यापन

2 Declarant Details / घोषणाकर्ता का विवरण

3 Address Details / पता विवरण

4 Family Members / परिवार के सदस्य

5 Declaration / घोषणा

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